高橋氏 方針変更をうけ
 （写真）質問する高橋千鶴子議員＝４月28日、衆院地方創生特委 |
日本共産党の高橋千鶴子議員は４月２８日の衆院地方創生特別委員会で、総務省が３月に策定した「公立病院経営強化ガイドライン」で、公立病院に再編・統合を迫ってきた従来の方針を変更したのをうけ、公立病院の存続・支援を求めました。
高橋氏は今回の方針転換の契機を質問。総務省の渡辺輝審議官は「コロナ患者を即時受け入れる病院の３分の１を占めるなど、公立病院の役割の重要性が再認識された」と答えました。
高橋氏は統合から「機能分化・機能強化」へと改めたのは、「急性期機能は総合病院に集約しても、元の療養病床は残し支援していく」という理解でよいかと質問。渡辺審議官は「おっしゃる通り」と認めました。
厚生労働省はこれまで４３６の公立・公的病院を名指しし、統廃合や病床削減を迫ってきましたが、３月の医政局長通知で「病床の削減や統廃合ありきではなく、各都道府県が地域の実情を踏まえ、主体的に取組を進める」と明記しました。
公立病院存続や医師確保の環境整備について野田聖子地方創生担当相は「地域に住む人々が安心して暮らすために、地域の医療の確保は重要な課題」と答えました。
(「しんぶん赤旗」2022年5月11日付）
ー議事録ー
○高橋（千）委員 日本共産党の高橋千鶴子です。
今日は、地方にとって今大きな課題となっている二つの統合問題、病院統合と学校統合について質問したいと思います。
資料の１を御覧になっていただきたいのですが、三月二十九日に総務省自治財政局長通知で、公立病院経営強化の推進についてが発出されました。いわゆる第三次の公立病院改革ガイドラインと呼ぶべきものでありますが、ここにあるように、持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドラインという長い名前になって、しかも、策定したとあります。
これを受けて、資料の２ですが、これは産経新聞ですけれども、地方紙が一斉に「公立病院 統廃合撤回 総務省方針転換」と書きました。
公立病院改革ガイドラインについては何度も私は取り上げてまいりましたが、正直、統廃合撤回とまで書くかなとは思いました。ただ、方針変更には違いないと思います。これまで二度のガイドラインでは、三つの選択肢、一つは再編・ネットワーク、一つは指定管理制度などの経営の効率化、そして、三つは地方独立行政法人など経営形態の見直し、そのいずれかを選択するよう求めてきたと思います。
そういう中で、資料の三枚目ですが、百九十三の公立病院が再編の対象となり、全国の公立病院は、ピーク時の平成十四年、二〇〇二年には一千七あったのが、今、八百五十三になって、十五・三％も減少しているという状況であります。
それで、新ガイドラインは、コロナ禍で公立病院の役割が改めて見直されたことが一つの契機になっていると思いますが、いかがでしょうか。公立病院の果たした役割について、受入れ割合だとか、なるべく具体的にお答えください。
○渡邊輝政府参考人 お答えいたします。
今般の新型コロナ対応におきましては、全国の病床数の約一四％を占める公立病院が都道府県の計画に位置づけられた即応病院の約三分の一を担うなど、公立病院が、積極的な病床確保と入院患者の受入れを始め、発熱外来の設置やＰＣＲ検査、ワクチン接種などで中核的な役割を果たしており、その重要性が改めて認識されたと考えております。
一方で、病院間の役割分担や医師確保などの取組を平時から進めておく必要が浮き彫りになったところでもございます。
また、公立病院は医師不足等による厳しい経営状況に直面しておりまして、その中で、地域に必要な医療提供体制を確保するためには、医師、看護師等の確保を進めつつ、限られた医師等の医療資源を地域全体で最大限効率的に活用することが重要と考えてございます。
そのため、この三月に策定いたしました持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドラインにおきましては、各自治体に対して、地域の中で各公立病院の役割、機能を明確化、最適化し、病院間の連携を強化する機能分化・連携強化や、医師、看護師等の確保と働き方改革、それから新興感染症の感染拡大時等に備えた平時からの取組などを盛り込んだ経営強化プランを策定するよう要請してございます。
各自治体がこのような公立病院の経営強化に主体的、積極的に取り組んでいただくことで、新興感染症等への対応という視点も含めまして、持続可能な地域医療提供体制の確保に資するものと考えてございます。
○高橋（千）委員 コロナの役割について聞いたのが、全部ガイドラインの中身を大体網羅する答弁をされていたと思います。
先ほどの産経新聞の中にも書いてあるんですけれども、やはりコロナ対応の即応病床、直ちに対応する、その三分の一を公立病院が担ったということが、大きな価値が見直されたのかなと。そのために、やはり経営を強化するということで出されたわけなんですが。
そこで、資料の四枚目に、経営強化プランの主なポイントというのがあるんですが、全部答えなくていいですから、聞いたことだけに答えていただければと思うんですが、前ガイドラインのときは再編・ネットワークというふうに書いていたわけですが、それが、機能分化・連携強化という表現に変わっております。変わっているということを資料にもちゃんと書いているし、そこが多分、報道が、変わったというふうに受け止めてくださったポイントだと思うんですね。
この違いを明確にお答えください。
○渡邊政府参考人 お答えいたします。
今回のガイドラインにおきましては、前ガイドラインの再編・ネットワークに代えまして、機能分化・連携強化というタイトルを掲げてございます。これは、病院や経営主体の統合よりも、病院間の役割分担と医師派遣等による連携強化に主眼を置いた機能分化・連携強化の取組を推進することとしているということでございます。
こうした方針の下で、総務省におきましては、機能分化・連携強化を図るための施設整備等については、複数の病院を統合する場合のほかに、基幹病院が不採算地区病院への支援を強化し、その機能を維持する場合も対象に追加するなど、病院事業債の特別分、これは通常の地方交付税措置が手厚いものでございますが、そうしたものの対象経費を拡充することといたしました。
この新たなガイドラインは、もとより公立病院の病床削減、統廃合を前提としているわけではないんですが、各自治体において、地域の実情を踏まえつつ、公立病院の経営強化に主体的、積極的に取り組んでいただきたいと考えてございます。
○高橋（千）委員 ありがとうございます。
例えば、少しイメージが湧くようにお話ししてみたいと思うんですが、私の地元の秋田県大館市で、市民病院に扇田病院という、要するに合併前の旧町の病床を統合して、百四床をまるきりゼロにするという計画が持ち上がって、地域で大きな課題となっています。
地域包括ケア病床が四十、療養病床が四十二あって、これがゼロですから、ちょっと極端じゃないかと。ゼロになっちゃったら、やはり入院した後に行くところがないんだ、要するに回復期ですとか、そういうところが全くない。療養病床がそこにしかないのにどうすればいいかという声がすごく寄せられているんですね。
そうすると、今の御説明や第三次ガイドラインから見ると、急性期の機能は旧大館市市民病院、総合病院の方に集約したとしても、やはりその受皿として大事な機能も残していく、そこに支援していく、そういうイメージでいいのかなと思うんですが、どうでしょうか。
○渡邊政府参考人 お答えいたします。
基本的に議員のおっしゃったことだと思いますけれども、要は、地域において、先ほども申し上げましたけれども、医師不足等によりましてなかなか病院自身が厳しい状況にある中で、地域における医療を確保していくためには、やはり病院間の連携、それからお医者さん、看護師さんの派遣によって機能を確保していくということが大事だと思いますので、そういう意識を持って今回ガイドラインを策定いたしまして、各自治体においてもそうした私たちの問題を受け止めていただいて経営強化プランを作っていただきまして、あとは現場の、自治体とそれから病院経営者の方々でよく話し合っていただいて、解決策を探っていただきたいというふうに思ってございます。
○高橋（千）委員 ありがとうございます。
それで、厚労省に聞きますけれども、地域医療構想の中で、公立病院も位置づけられております。ガイドラインも、当然、地域医療構想を踏まえてということは書いています。
私は、統合や病床削減が必要と判断するときに、公立病院がその受皿となりやすいのではないかと指摘してきました。なぜかというと、民間病院には経営がありますから言いにくいということなんですよね。経済財政諮問会議などからも、公立・公的病院の再編の進捗が遅いではないかということで指摘をされて、四三六公的病院リストの問題が起きたのではないかなと思っております。
そういう中で、資料の５、三月二十四日付で厚労省医政局長通知が出されました、地域医療構想の進め方について。これはなお書き、アンダーラインを引いていますが、「地域医療構想の推進の取組は、病床の削減や統廃合ありきではなく、各都道府県が、地域の実情を踏まえ、主体的に取組を進めるものである。」と書かれました。
これまでも、答弁としては、決めるのは地域だと答えてきたわけですが、とはいえ、実質、病院名をリスト化して公表して再検証を求めてきたこと、コロナ禍がなければとっくに再検証の期限が来ていたわけですよね。全額国庫補助による病床削減支援給付金で後押しもしてきた。そういう中でこの通知が出された、その趣旨を確認します。
○島村大大臣政務官 お答えします。
厚労省でも、従来から、地域医療構想に関しましては、病床の削減や統廃合ありきではなくて、各地域においてその実情を踏まえて十分に議論いただき、不足する機能の確保、医療機関の間の役割分担、連携等の取組を進めることが重要だと考えております。
一つ、具体例としましては、山形県の最上区域では、急性期の病床五十五床を回復期の病床に機能転換する、こういう事例もございます。ですから、病床の削減や統廃合ではない事例もしっかりとあることを御理解していただきたいと思っております。
その上で、御指摘の通知は、各都道府県に対しまして、第八次医療計画、二〇二四年度から二〇二九年度の策定作業が二〇二三年、来年にかけまして進められる際に、これと併せまして、地域医療構想に関する各医療機関の対応方針の策定や検証、見直しを行うことをお示しした通知でございます。
この中で、地域医療構想に関する基本的な考え方は、すなわち、病床の削減や統廃合ありきではないことを改めて今回お伝えしたものであり、このように、地域医療構想に関しまして、厚労省としましても方針転換を行ったものではありません。
今後とも、各都道府県や医療機関、医療関係者の御意見をしっかりと伺いながら、着実に取組を進めたいと考えております。
以上です。
○高橋（千）委員 ありがとうございます。
変わっていないんだということを何度も言われたんですが、しかし、改めて、ありきではないという意味で通知したんだとお答えになった、そのことが私は大事だと思うんですね。
実は、資料には裏をつけていないんですが、この通知の裏のところに、公立病院については、今私が紹介したガイドラインを踏まえ、病院ごとに公立病院経営強化プランを具体的対応方針として策定した上で、地域医療構想調整会議において協議をすると書いておりますので、今、ガイドラインで、ちゃんと連携を取り合って、決めて、それから地域医療、だから、ありきではないということはそういう意味でも担保されているんじゃないかと確認をさせていただきたいと思います。
そこで、経営難や再編統合の対象とされた最大の要因は、医師不足だと思います。
青森市では、県立病院と市立病院の統合が検討されています。しかし、比較的充足率の高い県都で統合してしまうと、やはり他の医療圏はどうなるのかと不安になってしまうわけなんです。
資料の６にあるように、県立病院は、これまで全県、例えば下北地域などの過疎地に対して、医療偏在の地域に派遣するという役割を果たしてきました。本当に困ったときは県立病院が頑張ってくれたと私は思っているんですね。下の段は、これは岩手です。岩手は元々県立病院が多いので、この表にあるように、中小の病院に医師を派遣するという役割を果たしてきたんですね。
そこで総務省に伺いますが、資料の７のガイドラインの概要のところの第三に「都道府県の役割・責任の強化」と明記してくださった、その趣旨を伺いたいと思います。
○渡邊輝政府参考人 お答えいたします。
多くの公立病院におきまして、医師不足等により厳しい経営状況が続いてございまして、中でも、不採算地区病院を始めとする中小規模の病院におきましては特に厳しい状況にございます。
こうした中で、都道府県は、地域医療構想や医師確保計画等を策定するとともに、これを実現するための措置を講じることができることとされてございまして、持続可能な地域医療提供体制を確保していく上で大きな役割、責任を有していることから、市町村への積極的な助言等を求めることとしてございます。
また、市町村の中小規模の病院の経営を強化する観点からは、比較的医療資源が充実し、経営基盤も安定した都道府県立病院等の果たす役割は大きいと考えられます。
このため、今回のガイドラインでは、そのような病院が過疎地域や離島における医師の確保に重要な役割を果たしている事例があるということも踏まえまして、都道府県立病院等に対しても、不採算地区病院を始めとする中小規模の公立病院との連携支援を強化していくよう求めることといたしました。
さらに、都道府県におきましては、市町村担当部局、医療政策担当部局や病院事業担当部局が連携協力して、市町村の経営強化プランに必要な取組が盛り込まれるよう積極的に助言や調整を行うとともに、都道府県立病院等と市町村の病院との連携支援の強化についても進んで提案を行うなど、これまで以上に積極的に取り組んでいただきたいと考えてございます。
○高橋（千）委員 都道府県の役割もはっきりとしたところです。
そういう中で、大臣に一言お願いしたいんですが、公的病院の問題、四三六リストの問題、大臣もよく御存じだと思います。急性期病床のみに着目して、ある意味、機械的な計算が最初はされたと思うんです。でも、それが、やはり地域で決めるんだということを今確認をしてきました。
病院は、地域にとって命綱であるとともに、雇用であり経済だと思うんですね。感想も含めて、地域に必要な病院の存続、大前提である医師確保のための環境整備など、地方創生の分野から応援することができるんじゃないかと思うんですが、いかがでしょうか。
○野田聖子大臣 お答えいたします。
公立病院の存続や医師確保については所管外でありますので、私から政府としての答弁は差し控えたいと存じます。
その上で、私の考えを申し上げるとすれば、地域に住む全ての人々が安心して暮らすために地域の医療を確保することは重要な課題である、当然認識しております。
なお、地域の需要に応じた必要な医療の確保については所管省庁において必要な対応がなされているものと承知しておりますし、各地域において、厚生労働省や総務省とも連携しながら地域医療の確保に向けた取組を進めていただきたいと考えています。
○高橋（千）委員 どうしても、所管外というお話でありましたが、やはり地方創生の推進交付金をうまく使うですとか、そうしたことも含めて是非検討いただきたいと思います。
ありがとうございました。
次に、学校問題なんですけれども、資料の８ですね。公立小学校の数と児童数の推移ということで、残念ながらずっと減少しています。下のところにまとめがあるんですが、平成の大合併があった九九年から二〇一〇年までの間に、市町村数が千五百二減って、児童数が五十一万五千七百五十名、小学校が二千二百三十一校減少しました。しかも、その後も同じペースで減少しているとあります。平成元年から見ると、二〇二一年、令和三年は一万九千三百三十六校であって、五千二百七十二校も減少しています。引き続き、少子化と学校の統合は各地で大きな問題となっていると思います。
文科省が二〇一五年に公立小学校・中学校の適正規模・適正配置等に関する手引を発表して以降、これを基準として統廃合を進めている自治体、あるいは独自の基準を定めている自治体などがあります。
文科省は、適正規模の名の下に学校統合をどんどん進める立場なのかなと正直思っていました。しかし、手引の中には、適正規模ありきではなく、小規模校を存続させることが必要であると考える地域、あるいは一旦休校とした学校をコミュニティーの核として再開することを検討するなど、市町村の判断を尊重していくという旨が書かれています。この趣旨を確認したいと思います。
○淵上孝政府参考人 お答え申し上げます。
学校は、児童生徒が集団の中で、多様な考えに触れ、認め合い、協力し合い、切磋琢磨することを通じて思考力や判断力、表現力、問題解決能力などを育み、社会性や規範意識を身につけさせる場所でございます。このため、学校規模の適正化の検討は、児童生徒の教育条件の改善の観点を中心に据えて、学校教育をよりよく実現するために行うべきものと考えております。
その一方で、学校は教育の場であるだけでなく、各地域のコミュニティーの核としての性格を有することが多く、防災、保育、地域の交流の場など、様々な機能を併せ持っております。また、学校教育は地域の未来の担い手である子供たちを育む営みでもあり、まちづくり、地域づくりの在り方と密接不可分であるという性格も持っております。
特に、山間僻地、離島といった地理的な要因や、学校が地域コミュニティーの存続に決定的な役割を果たしているなどの地域事情により、小規模校を存続させることが必要であると考える地域ですとか、一旦休校とした学校をコミュニティーの核として再開することを検討する地域も存在してございます。
文部科学省としましては、こうした市町村の判断は尊重されるべきものと考えておりますけれども、その場合にありましては、学校が小規模であることのメリットを最大化するとともに、デメリットを最小化するような工夫を講じていくことが必要であると考えておりまして、引き続き、こうした考え方をお示ししますとともに、優れた取組の普及などに努めてまいりたいと考えております。
○高橋（千）委員 ありがとうございます。尊重するというお答えがあったと思うんですね。
令和三年度の文科省の実態調査の中でも、域内に小規模校があると答えた市町村が八四％ある中で、過半数の自治体が、今言ってくださった小規模校のメリットを最大化、デメリットを最小化する、そういう取組に取り組んでいると思います。
済みません、島村政務官、よろしいです、失礼しました。ありがとうございます。
それで、資料の９ですが、文科省は、少子化に対応した活力ある学校教育への支援策ということで、元年度の予算が書いてありますが、小規模校を存続させる場合の教育活動の高度化とか、休校している学校の再開支援などをメニューに持っていました。下段が、学校存続の事例として、北海道の占冠村や長野県伊那市などの取組を紹介しています。
こうした、予算をつけてきたんだけれどもその実績がどのくらいになったかなというのを聞きたいのと、今年度はそういう同じ名目の予算が見当たらないんですが、名前は違うけれども使えるよというのがあったら教えていただきたいなと。
○淵上政府参考人 お答え申し上げます。
御指摘の予算事業におきます小規模校を存続させる場合の教育活動の高度化といたしましては、少子化・人口減少に対応した活力ある学校教育推進事業、小規模校への教員定数の加配がありまして、休校している学校の再開支援としては、公立学校の施設整備への補助、スクールバス、ボート購入費補助がございます。
平成三十年度の実績でございますけれども、統合困難な地域における教育環境の充実の取組モデルの創出、普及事業として行われた、少子化・人口減少社会に対応した活力ある学校教育推進事業は、予算三千六百万円のところ、実績三千百万円でございます。小規模校への教員定数の加配は、六十七名を措置をしたところでございます。公立学校の施設整備への補助事業の予算は六百八十二億円で、実績はこの内数ということになってございます。スクールバス、ボート購入費補助につきましては、予算五億九千七百万円のところ、実績五億二千万円ということでございます。
このうち、現在も存在をいたします予算につきましては、小規模校への教員定数の加配、公立学校の施設整備への補助、スクールバス、ボート購入費補助というものが引き続いてございます。
○高橋（千）委員 ありがとうございます。
ちょっと地元の存続した学校の話をしたいのですが、時間がなくなると困るので、先に予算のことを聞きたいと思います。
具体の提案を二つします。
一つは、資料の10にありますが、学校規模の適正化についての市町村の要望のトップは教職員定数の加配であります、八六％です。今も加配の予算がついているというお話であったんですけれども、ところが、下の段を見ますと、統合後における教職員の人数の変動、二校が統合した場合、両方の学校にいた教職員を足し算すると、平均で三十六・六人に対して、統合後は二十八・三人というように減ってしまうんですよね。
せっかくの小規模校だからこそ、一人一人に目の届く教育というよさがあったと思うんですが、国庫負担の対象ではないという理屈で削られてしまうのは何とも残念で、ここをやはりなるべく維持するようにするべきだと思いますが、いかがかということです。
それからもう一つ、今、スクールバスの予算はついているというお話があったんですが、へき地児童生徒援助費等補助金、学校統廃合に伴う遠距離通学への交通費、電車代、バス代などの補助なんですが、五年で終わりなんですね。小学校を卒業できないと。やはり期限を区切らずに行うべきじゃないか。いかがでしょうか。
○淵上政府参考人 お答え申し上げます。
学校の教職員の配置につきましては、先生御案内のとおりかと思いますけれども、義務教育につきましては、義務標準法に基づきまして、学校のクラスの数をベースに教職員数を算定をしてございます。
統合後につきましてもその子供たちをベースにした学級数を基に算出をされますので、統合された学校におきましても、基本的な教員配置というものはほかの地域の学校と同じものを算出してございますけれども、ただ、その統合後における激変緩和ということで、この統合に関する予算も加配定数を措置をしているという状況でございます。
また、スクールバスの五年の措置費につきましては、予算補助といたしましては五年ということになってございますけれども、交付税の関係で、特別交付税をその後も措置するといった取組をしているところと承知をしております。
○高橋（千）委員 五年過ぎたら急に交付税と言わないで、やはりきちっと見るのが筋ではないかとお話ししたいと思います。
宮城県の気仙沼市、本当に、出生数が、二〇〇〇年六百四十八人から二〇一五年にはその半分まで減少しているという少子化を背景にして、学校の統合をずっと進めてきたんですね。その中で、四年前に、私が統合の対象となった小学校の保護者から訴えられたことがありました。
山合いにある小規模校、水梨小学校、児童三十三人、月立小二十二人、それぞれの近隣校と統合が計画されて、二〇一九年四月にはもう統合されている予定だったんですね。だけれども、住民の皆さんがずっと反対をしていまして、ずっと話合いを持たれてきました。
そういう中で、後に、月立小学校の方は統合を撤回しました。このきっかけは、先ほど私、小規模校の存続を尊重するといった文科省の方針と予算を説明したことによって、保護者の皆さんも勇気をもらって頑張ったということだったんです。大事なことは、やはり学校と子供たちを大切に思って、積極的に関わる大人がいるということなんですね。
市議会の教育長の答弁を見ていると、懇談会を重ねても、最初は同じ人しか来なかった。だけれども、チラシを配って毎戸にお知らせをしたり、場所を、学区内、もっと細かくやったりしたことで、三倍近い参加者、月立の方は五倍の参加者があって、本当に、単純に賛成か反対かではなくて、地域の、もっとＰＲしたらいいんじゃないかとか、大人がもっと頑張ったらいいんじゃないかという議論がされたと。やはりそういう、地域の声を尊重するということが本当に大事だと思います。
そこは質問するつもりでしたが意見にして、最後、大臣に意見を伺います。
こういう小規模校を本当に地域で支える取組、やはり地方創生にとってどうしても必要だと思います。応援していただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○野田聖子大臣 小学校や中学校等を拠点とした地域住民の交流等の取組が進められることは、地方創生の観点から有意義なことであると認識しています。
これまで、地方創生に向けた地方公共団体の自主的、主体的で先導的な事業に対して、地方創生関係交付金を通じて支援を行ってまいりました。例えば、具体的には、群馬県富岡市において、令和二年度から、市内の中学校等を活用し、中高生と地域の大人が対話する機会を創出する取組を地方創生推進交付金により継続して支援しています。
同様の取組が全国的に広がることとなるよう、機会を捉えて地方公共団体への周知等を図ります。そして、今後とも市町村等の相談に丁寧に応じつつ、地方創生関係交付金による支援を進めてまいります。
○高橋（千）委員 ありがとうございました。
終わります。
