国会質問

質問日:2009年 2月 20日 第171国会 予算委員会

自治体病院問題

 日本共産党の高橋ちづ子議員は20日、衆院予算委員会で、政府・総務省が作成した「公立病院改革のガイドライン」によって全国の自治体病院で病院閉鎖や病床削減が加速している実態を告発し、「ガイドライン」の押しつけを止めるよう求めました。

 「ガイドライン」は、2007年に閣議決定された「骨太方針」に明記され全国の自治体に公立病院の「経営効率化」の数値目標を入れた「改革プラン」を今年三月までに策定することを求めています。

 高橋氏は、27の県立病院・診療所を持つ岩手県は四国に匹敵する広さや、入り組んだ海岸、山間部など地理的・経済的条件があり、県立だからやってこられた歴史的経緯があると紹介。「ガイドライン」に基づき、県が急激な病床削減・無床化計画を強行したり、自治体が「三年間で黒字化」などの無理なプランを作っているとして、「ガイドラインは義務なのか」とただしました。

 鳩山邦夫総務相は、「地方自治法上は、技術的な助言。単なる指針だ」と義務ではないことを認めました。麻生太郎首相も「ガイドライン」について「地域において医療提供体制の確保を図ることと明示してある」と述べ、「損益だけのものではない」とこたえました。

 また、高橋氏は、無床化された宮城県の登米病院では、病床がなくされ46人の入院患者が病院を追われ、自宅に帰って亡くなった人や、救急車で遠くの病院に運ばれた結果、亡くなった人が出ていると告発しました。

 病院が有床診療所に変えられると、医療機関に支払われる診療報酬点数が下げられるため、すぐに「無床化」されてしまいます。高橋氏は、「診療所になっていずれも報酬単価が三割減となっている」ことを指摘。「地域の事情に沿って診療所でも必要な医療が提供できるように報酬上も評価すべきではないか」とただしました。

 舛添要一厚生労働相は、「有床診療所は地域で重要な役割を果たしている。実情を考えながら、診療報酬改定時に正当な評価ができるようにしていきたい」と表明しました。

(2009年2月21日(土)「しんぶん赤旗」より転載)

 

――― 議事録 ――――

○高橋委員 日本共産党の高橋千鶴子です。

 今、全国各地で医師不足と地域医療の崩壊が叫ばれております。その中で、自治体病院は一千以上を超え、全国の病院の一割、しかし僻地医療でいうと七割以上を占めるなど、地域医療にとって欠くことのできない存在であります。

 そこで、まず最初に、よく御存じの経済財政改革の基本方針二〇〇七、これは骨太方針ですけれども、ここに、公立病院改革、「総務省は、平成十九年内に各自治体に対しガイドラインを示し、経営指標に関する数値目標を設定した改革プランを策定するよう促す。」このように決められました。

 経営指標に関する数値目標、この骨太方針に基づいて、総務省が一昨年、公立病院改革ガイドラインを作成し、ことし三月までに、全国の自治体病院の開設者に対し、経営の効率化や病院の再編統合などを盛り込んだ改革プラン作成を求めております。

 そこで伺いますが、ガイドラインの究極の目的は、採算ありき、あるいは官から民ありきではなくて、地方において必要な医療提供体制を確保するということではないでしょうか、総理。

○麻生内閣総理大臣 これは、高橋先生、ガイドラインの中にも書いてあると存じます。改革の究極の目的は、公立病院、民間の病院の適切な役割分担のもと、地域において必要な医療提供体制の確保を図ることであると明示してあると思いますので、損益だけとかいうだけの話ではないというように理解をいたしております。

○高橋委員 ありがとうございます。

 損益だけではなく、地域において必要な医療提供体制の確保を図るのだということを総理がおっしゃっていただいたと思うんです。

 それが今どうなっているかということを少し議論していきたいと思うんですけれども、この問題を考える際に、最も象徴的な岩手県の例でいいますけれども、岩手県は二十七の県立病院そして診療所を持っております。これはなぜかといいますと、医師密度、これを見ていただきたいと思うんですが、一平方キロ当たりの医師数が北海道に次いで低く、〇・一七人という、非常にハンディキャップを持っております。

 そこで、医療圏域別に見ますと、圏域の中の県立病院の割合がこのように一〇〇%に達している、県北と気仙地区というんですが。こういうような状況があるわけです。

 その背景には、さまざま歴史的なものがございまして、県一つで四国に匹敵するような面積がございます。入り組んだ海岸線、山間部。昭和の初期、無医村が多く、医者の戸口にたどり着くのに四十八時間もかかっていた。そういう中から、住民がみずから出資をし、共同で医療施設の運営が始まり、県農業会から厚生連、そうしたさまざまな経過を経て、最終的には国の政策的関与によって県立病院となりました。県下にあまねく医療の均てんを、これが県立病院の精神でありますが、県立病院だからこそ、不採算あるいはそういう医療の中でも持ちこたえてきたというものがあると思うんですね。

 鳩山大臣、そういう公立病院の役割について認識はあるのか。地理的な条件、経済的な条件が違う、それでも、それぞれそういう病院に対してどういうふうに考慮をしたのか、伺います。

○鳩山国務大臣 公立病院は、多分全国で千を超えるかと思います。今の岩手県のお話ですが、県立病院だけで二十二を数えると承っております。

 私は、いつもここで答弁しておりますが、公立病院というものは不採算であってもやらなければならない、地域医療のためにどうしても必要だ。やはり民間の一般の私立の病院は、それはどうしたって利益が出るところに集中するわけですから。そういう公立病院の特殊な性格というものを考えて、これをきちんと助けていかなければならないというふうに考えております。

○高橋委員 そこでですが、例えば、岩手県がこの二月に、五つの診療所と一病院を無床化する計画を決めました。〇四年の県立病院改革プラン、これは前増田総務大臣、前知事がつくったもので、国のガイドラインのモデルにしたいということを国会でも答弁されているわけですが、そのプランによって、病院から有床の、十九床の診療所に移行したばかりのところなんですね。約束が違うという声が上がっています。しかも、十一月に発表されて四月にはもう実施する、余りにも拙速じゃないかと。県議会でも無床化計画撤回を求める請願が採択されている。それでも県はやると言っているわけなんです。

 一方、宮城県の登米市、これは九町が〇五年四月に合併をしました。合併協議会の中では、現行の医療提供体制の確保が確認をされていたんですね。これも急展開で、九町から引き継いだ五病院二診療所から、昨年四月に一つが無床化され、二〇一一年にはさらに二病院を無床化する、六百八十五床から半分以上減らした三百二十七床にする。改革プランを見ますと、ガイドラインに明示された数値を用いて、三年間で黒字にする、七年間で不良債務をすべて解消すると書いてあります。ちょっと無理じゃないですか、でもガイドラインにそう書いてある、これが自治体の認識なんです。

 自治体がガイドラインを忠実に受けとめ、急激な病床削減、あるいは経営的にも無理な計画になっているのではないか。この点、いかがですか。

○鳩山国務大臣 先ほど申し上げたような公立病院の存在意義、価値というものを十分認めながらも、やはり自治体の財政というものを考えますと、ガイドラインというものをつくらせていただいて、それぞれ公立病院の改革プランをつくっていただくというふうにお願いをしてきたわけでございます。

 このガイドラインはいわば指針であって、実際の改革プランは、立地条件等、全然それぞれの公立病院の条件が違いますから、それは個性豊かに改革プランはつくっていただきたいと思っておりますが、経常収支比率をいずれ一〇〇%以上に三年間ぐらいでしてもらう、しかし、この一〇〇%というのは、収支とんとんということは、当然、一般会計からの繰り出しを得て一〇〇%になればいいわけでございます。

 そういう意味で申し上げれば、来年度予算も、地方交付税の措置を七百億もふやして三千六百億以上の、これはいわば基準財政需要に積んだわけでございますので、地方の一般会計から病院会計への繰り出しというのはよりふえていく方向になると思っております。

 ただ、中核的ないい病院ができるならば、ばらばらと老朽化した公立病院が散らばっているよりもいいというような考え方をとりまして、その場合に、合計すると、つまり、周りの四つの病院を古いからといって真ん中の方に建て直した、大きなものを建てたけれども、結果として病床が減ってしまったというような例もあるようでございまして、これが地域医療に響くと、それはよくないなというふうには思っております。

○高橋委員 ちょっと大臣、答弁、先を急がないで、全部言わないで。

 一つ、まず確認をしたいのは、今は指針であってとおっしゃいました。ですから、ガイドラインは義務ではないわけですね。自治体は義務だと受けとめているけれども、そうではないということをまず確認したいと思います。

○鳩山国務大臣 これは確かに指針でございますが、この間も定額給付金のときにここで随分議論になりましたが、これは地方自治法上は技術的な助言というものに当たります。単なる指針でございます。

○高橋委員 このことをはっきりさせたかったわけであります。

 次に、先ほど、今ばらばらととか、さまざまおっしゃいましたけれども、何が起こっているか、具体的にお話ししたいと思います。

 昨年四月からベッドがなくなった登米病院、これは当時四十六人が入院をしておりました。自宅に戻り死亡した方、病院を転々とし、救急車で多くの病院に運ばれ、結局亡くなった方など、深刻な事態が起きています。介護に行くということもあったけれども、経済的に無理なので自宅にとどまった。関係者が、あの方が退院すればどうなるかということを心配した、そのとおりになっちゃった。

 ですから、今、例えば千葉の銚子市立総合病院の突然の閉鎖も、マスコミで大注目されています。そういうことが現実に起こっていることを把握していますか。これでいいでしょうか。

○鳩山国務大臣 公立病院の問題は、先ほどから申し上げておりますように、僻地の医療もやらなければならない、周産期医療等、採算性が低いものもやらなければならないという公的な使命を帯びておるわけでございますから、役割は大変重要だと思っておりますが、実際、そこにも医師不足の深刻化の問題というのがございます。そして、地方財政の悪化で、一般会計からの繰り出しが思うようにならないというような点もございます。

 したがいまして、医師不足の問題の解決はそう簡単ではないかもしれませんけれども、地方財政についても、これが少しでもいい方向に行くように考えていく中で、公立病院に関する地方交付税措置増額はいたしておりますけれども、銚子の例もありますが、ある地域から病院が消えた、ある地域からベッドが消えたというふうにならないように、総務省としては全力で頑張っていきたいと思っております。

○高橋委員 ならないようにという点では、もう少し具体的な実態も調査をしていただいて、具体的な手当てをとっていただきたいと思うんです。

 それで、今おっしゃったように、医師不足、深刻であります。そこで、さっき大臣が少しおっしゃったように、再編、ネットワークということをどこでも考えているわけです。今紹介している登米市でも、中核病院に当たる佐沼病院というところが、そこに一定集約をすることになります。

 院長先生が、合併協議会のときにこんなことをおっしゃっていたんです。九町の、合併する前の町立の病院が、これ全部で一つの病院なんだ、機能分担をいろいろしていけば、住民に不満を与えず医療の質もアップできる、できるだけ一つの科に複数の医師を配置し、学会出席や休みもとれるだろう、医師も集まってくるだろう、そうおっしゃっていました。私は、その考え方は理解できるし、本来そうあるべきだと思うんです。

 ところが、現実はどうでしょうか。ベッドをなくしたことで、そもそも診療所に来る患者が減りました。なぜか。何かあったときに入院させてもらえないから、最初からベッドがある病院に行くんです。患者はそういうふうになります。では、医師の集約はどうでしょうか。宿直や業務に耐える自信がない、そういって、移る医師がなかったんです。

 ですから、病院から有床診療所へ、無床へ、そうしていずれ診療所もなくなる、地域医療に穴をあける、そういう危機感はありますか。

○高橋委員 交付税もまだ減らされているという問題がございますが。

 そこで、厚労省に伺いたいと思います。

 病院から有床診療所に移してすぐ無床化の提案がされるのはなぜでしょうか。先ほど紹介したように、有床の診療所になったことで診療報酬が下がり、どのようになったかについて、これは資料の三にありますけれども、まず、一般病院と有床診療所の入院基本料の比較というものがございます。これはもう舛添大臣よく御存じのように、一般病院と有床診療所では基本料の考え方が違います。一番看護師の配置が少ない十三対一でも一万九百二十円に対して、有床診療所が四千五百円、このように非常に大きな差があるわけです。

 これに基づいて、実際に岩手県立中央病院の大迫地域診療センターの遠藤忠雄副センター長が発表したものがあります。それによると、要するに、病院だったときの入院の診療単価、六十五床、これは個別の病院でございます、それが診療所になったときの初年度と比較をしてございます。いずれも、おわかりのように三割以上の減収である、このようになるわけです。

 そうすると、これは厚労省的に言いますと、まあ診療所なんだから看護師一人でいいんじゃないのとか、難しい手術要らないんじゃないのと言っているかもしれません。しかし、地域にはそこしかないベッド、あるいは、もともと病院だったんです。それが、病院だから、診療所だからと区別できるでしょうか。

 総務省としっかり連携し、地域の事情によって診療所でも必要な医療が提供できるように、診療報酬上も評価すべきではありませんか。

○舛添国務大臣 診療報酬をどういうふうにして決めていくかということで、いろいろな配慮をしなければなりません。

 今お示しいただいた資料に見えますように、要するに、病院に比べて診療所というのは、人員配置基準とかいろいろな基準が緩和されている分だけ評価が低くなる。それから、外来業務と中の業務を同じ職員がやっているというのもあり、中医協の中でいろいろな議論をして診療報酬を決めていく。ただ、その地域において、例えば夜間に速やかに診ていただける体制を整えるとか、看護について手厚いことをやっている、こういうのは今、二十年の改定におきまして加算をいたしました。

 したがいまして、その地域の実情を考えながら、ぜひまたそういうデータをいただければ、次なる診療報酬改定のときに検討を加えていって、やはり有床診療所は重要な役割を地域で果たしているわけですから、それに対して正当な評価ができるように努力をしてまいりたいと思っております。

○高橋委員 しっかりお願いいたします。

 診療報酬というのは、医師の収入になり病院の収入になるわけですから、やはりそこで政策的にも誘導されるという背景があるわけですね。どうしても、では、もうかる方を選ぶしかないでしょう、例えば短い入院の方がもうかるねとか、慢性よりも急性期の方がもうかるねと。そうなっていったら、最初に総理に伺った、地域に必要な医療提供体制ということと相入れなくなるんだ、このことをしっかりおさめていただいて、次期改定をするというお話だったと思います。

 最大の要因が医師不足であることは言うまでもありません。昨年、医師抑制の閣議決定が撤回されたとはいえ、まだまだ遅いというのを指摘しなければなりません。

 例えば岩手県でも、四年間で百四十人の医師が退職をいたしました。中央病院から地方への応援、連続三十時間以上の勤務、だれもが疲れ切っているのはよくわかります。このままでは医者も病院も一〇〇%なくなる、それでもいいかと知事は住民に迫ったといいます。そう言われると住民は何も言えなくなります。それは、医師がどうなってもいいなんてだれも思っていません。だけれども、では、自分が田舎に住んでいるから医療はあきらめなければならないのか、そう絶望感に打ちのめされるわけです。

 しかし、現実にそれをあからさまに語って住民の知恵をかりれば、いろいろな知恵が出てくるわけです。例えば岩手県の紫波町では、医師会が、入院だけなら応援しましょう、そういうふうに申し出るようなさまざまな知恵が出てきます。これをちゃんと受けとめるべきではありませんか。

 ガイドラインは、この審議の過程の中で、住民の意見を聞くということが削除をされました。初めから反対するとばかりに言っているわけです。住民参加で計画をつくる、その立場に立って、住民の意見をちゃんと踏まえてやっていくということを改めて言うべきではありませんか。

 最後に一言。

○衛藤委員長 大臣、時間がありませんので、簡潔に。

○鳩山国務大臣 おっしゃるとおり、改革プランを策定していく過程で、議会で意見を聞く、あるいは説明会をやって住民から意見を聞く、それからいわゆるパブリックコメント、そうしたことをできるだけやるように指導してまいりたいと思います。

○高橋委員 終わります。

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